重慶市合川區醫療保障局 2024年第二批媒體曝光典型案例
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為嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障醫保基金安全，我局通過(guò)開(kāi)展日常檢查、百日攻堅及各類(lèi)專(zhuān)項檢查、市局下發(fā)疑點(diǎn)數據核查、投訴舉報核查、異地協(xié)查等監督檢查，對查實(shí)存在違法違規使用醫保基金的定點(diǎn)醫藥機構，嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療服務(wù)協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》《協(xié)議》）進(jìn)行處理。現將近期查處的違法違規使用醫保基金典型案例予以公開(kāi)媒體曝光。
一、異地協(xié)查
根據廣安市醫療保障局《關(guān)于協(xié)查合川區部分診所接送我市居民到合川區報銷(xiāo)城鄉居民門(mén)診統籌基金有關(guān)情況的函》涉嫌違規線(xiàn)索，通過(guò)對涉及定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行調查核實(shí)，查實(shí)17家機構存在串換藥品的違法違規行為。根據《條例》相關(guān)規定進(jìn)行處理，追回違規本金113575.31元，處罰款113575.31元。
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序號 |
定點(diǎn)機構名稱(chēng) |
序號 |
定點(diǎn)機構名稱(chēng) |
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1 |
合川區陳國勇中醫診所 |
10 |
合川秦世祥中醫診所 |
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2 |
合川清康中醫診所 |
11 |
合川區江武學(xué)診所 |
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3 |
合川區王文利診所 |
12 |
合川區張元均中醫綜合診所 |
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4 |
合川區黃志英中醫綜合診所 |
13 |
合川張紹峰中醫診所 |
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5 |
合川陳俊林中醫診所 |
14 |
重慶市合川區三廟鎮七間社區衛生服務(wù)站 |
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6 |
合川唐世海中醫診所 |
15 |
合川肖玉麟診所 |
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7 |
合川唐中炳中醫診所 |
16 |
合川區錢(qián)塘鎮唐氏診所 |
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8 |
合川區石崇富中醫診所 |
17 |
合川郭建林中醫綜合診所 |
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9 |
重慶亦辰診所管理有限公司合川肖家鎮萬(wàn)樂(lè )街診所 |
二、日常檢查
通過(guò)對區內定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行日常檢查，查實(shí)10家醫療機構存在串換藥品、空床住院的違法違規行為。根據《條例》《協(xié)議》相關(guān)規定進(jìn)行處理，追回違規本金6110.82元，處罰款1356.79元，違約金6137.75元。
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序號 |
定點(diǎn)機構名稱(chēng) |
序號 |
定點(diǎn)機構名稱(chēng) |
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1 |
合川曹先進(jìn)中醫診所 |
6 |
重慶市合川區龍市中心衛生院 |
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2 |
重慶合川川北醫院 |
7 |
重慶合川康銘醫院 |
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3 |
重慶合川華銀新城中醫院 |
8 |
合川吳江中醫診所 |
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4 |
重慶市合川區燕窩中心衛生院 |
9 |
重慶市合川區三廟中心衛生院 |
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5 |
重慶市合川區燕窩中心衛生院合隆分院 |
10 |
重慶市合川區隆興鎮衛生院 |
三、2023年醫保基金使用量排名靠前且增幅異常的醫療機構核查
通過(guò)對2023年醫保基金使用量排名靠前且增幅異常的醫療機構核查，查實(shí)12家定點(diǎn)醫療機構存在串換項目的違法違規行為，根據《條例》相關(guān)規定進(jìn)行處理，追回違規本金88494.95元，處罰款88059.65元。
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序號 |
定點(diǎn)機構名稱(chēng) |
序號 |
定點(diǎn)機構名稱(chēng) |
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1 |
合川柳綱益診所 |
7 |
重慶市合川區周洪楊診所 |
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2 |
合川區陳新春中醫診所 |
8 |
重慶市合川區任世忠診所 |
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3 |
合川謝會(huì )長(cháng)中醫診所 |
9 |
合川謝江診所 |
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4 |
合川仁合堂診所 |
10 |
合川郭正波診所 |
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5 |
重慶市合川區南津街街道紫荊園社區衛生服務(wù)站 |
11 |
重慶市合川區釣魚(yú)城街道太平門(mén)社區衛生服務(wù)站 |
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6 |
重慶市合川區釣魚(yú)城街道交通街社區衛生服務(wù)站 |
12 |
重慶市合川區合陽(yáng)城街道濮湖社區衛生服務(wù)站 |
四、“百日攻堅”專(zhuān)項整治
（一）夜查房
2024年4月11日，我局聯(lián)合區公安局、區衛生健康委開(kāi)展打擊欺詐騙保“百日攻堅”夜查行動(dòng)，通過(guò)檢查發(fā)現8家醫療機構存在空床住院的違規違約行為，根據《協(xié)議》相關(guān)約定進(jìn)行處理，追回違規本金299139.71元，處違約金528372.42元。
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序號 |
定點(diǎn)機構名稱(chēng) |
序號 |
定點(diǎn)機構名稱(chēng) |
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1 |
重慶市合川區人民醫院 |
5 |
重慶合川和平醫院 |
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2 |
重慶合川江城醫院 |
6 |
重慶合川宏仁醫院 |
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3 |
重慶市合川區南津街東津沱社區衛生服務(wù)中心 |
7 |
重慶市合川區合陽(yáng)城街道社區衛生服務(wù)中心 |
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4 |
重慶市合川區中醫院 |
8 |
重慶合川光明醫院 |
（二）“百日攻堅”疑點(diǎn)數據核查
按照重慶市醫療保障局?重慶市公安局?重慶市衛生健康委員會(huì )《關(guān)于印發(fā)〈打擊欺詐騙保“百日攻堅”專(zhuān)項整治工作方案〉的通知》（渝醫保發(fā)〔2024〕2號）文件要求，對市局下發(fā)“百日攻堅”疑點(diǎn)數據進(jìn)行核查，查實(shí)62家醫療機構存在冒名就診、過(guò)度檢查、重復收費、超標準收費、超限項目、上傳醫保數據不準確、進(jìn)銷(xiāo)存管理混亂、虛增費用等違法違規行為。根據《條例》《協(xié)議》相關(guān)規定進(jìn)行處理，追回違規本金588825.69元，處罰款526353.62元，處違約金252132.48元。
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序號 |
定點(diǎn)機構名稱(chēng) |
序號 |
定點(diǎn)機構名稱(chēng) |
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1 |
重慶市合川區第二人民醫院 |
32 |
重慶市合川區古樓鎮衛生院 |
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2 |
重慶市合川區太和中心衛生院 |
33 |
重慶市合川區雙鳳鎮衛生院 |
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3 |
天府礦務(wù)局三匯職工醫院 |
34 |
合川周洪楊診所 |
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4 |
重慶市合川區三廟中心衛生院 |
35 |
合川曹先進(jìn)中醫診所 |
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5 |
重慶市合川區中西醫結合醫院 |
36 |
合川區石旭光中醫診所 |
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6 |
重慶市合川區隆興鎮衛生院 |
37 |
合川郭正波診所 |
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7 |
重慶合川華銀新城中醫院 |
38 |
合川伍昌華中醫診所 |
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8 |
重慶合川川北醫院 |
39 |
合川區趙子祿診所 |
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9 |
重慶合川康骨醫院 |
40 |
合川賀大學(xué)診所 |
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10 |
合川合州醫院 |
41 |
合川區龍市鎮龍喬診所 |
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11 |
重慶市合川區龍市中心衛生院 |
42 |
合川區肖吉桃診所 |
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12 |
重慶合川康寧醫院 |
43 |
合川區陳新春中醫診所 |
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13 |
重慶市合川區中醫院 |
44 |
合川謝會(huì )長(cháng)中醫診所 |
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14 |
重慶合川宏仁醫院 |
45 |
合川何大成中醫診所 |
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15 |
重慶合川花灘醫院 |
46 |
合川區陳大高診所 |
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16 |
重慶市合川區第三人民醫院 |
47 |
合川張興建瑞康中醫診所 |
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17 |
重慶市合川區人民醫院 |
48 |
合川吳江中醫診所 |
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18 |
重慶合川江城醫院 |
49 |
合川周勤中醫診所 |
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19 |
重慶市合川區渭沱鎮衛生院 |
50 |
合川胡虎中醫綜合診所 |
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20 |
重慶市合川區小沔中心衛生院 |
51 |
重慶市合川區香龍鎮黃桷村衛生室 |
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21 |
重慶市合川區雙槐中心衛生院 |
52 |
重慶市合川區香龍鎮香爐村衛生室 |
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22 |
重慶市合川區官渡中心衛生院 |
53 |
重慶市合川區草街街道高枧村衛生室 |
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23 |
重慶市合川區獅灘鎮衛生院 |
54 |
重慶市合川區官渡鎮鋪壩村衛生室 |
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24 |
重慶市合川區燕窩中心衛生院合隆分院 |
55 |
重慶市合川區官渡鎮福壽村衛生室 |
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25 |
重慶市合川區南津街東津沱社區衛生服務(wù)中心 |
56 |
重慶市合川區龍市鎮新場(chǎng)村衛生室 |
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26 |
重慶市合川區鹽井街道社區衛生服務(wù)中心 |
57 |
重慶市合川區沙魚(yú)鎮開(kāi)元村衛生室 |
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27 |
重慶市合川區合陽(yáng)城街道社區衛生服務(wù)中心 |
58 |
重慶市合川區錢(qián)塘鎮大柱村衛生室 |
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28 |
重慶市合川區南津街街道社區衛生服務(wù)中心 |
59 |
重慶市合川區南津街街道江亭社區衛生服務(wù)站 |
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29 |
重慶市合川區云門(mén)街道社區衛生服務(wù)中心 |
60 |
重慶市合川區合陽(yáng)城街道較場(chǎng)壩社區衛生服務(wù)站 |
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30 |
重慶市合川區南津街街道石鼓壩社區衛生服務(wù)站 |
61 |
重慶市合川區合陽(yáng)城街道新華社區衛生服務(wù)站 |
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31 |
重慶市合川區南津街東津沱南溪社區衛生服務(wù)站 |
62 |
重慶市合川區南津街街道書(shū)院路社區衛生服務(wù)站 |
五、市局下發(fā)大數據反欺詐模型疑點(diǎn)核查
按照《關(guān)于開(kāi)展大數據反欺詐模型疑點(diǎn)核查的通知》要求，對市局下發(fā)疑點(diǎn)數據線(xiàn)索進(jìn)行核查，通過(guò)現場(chǎng)檢查、盤(pán)存部分藥品、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員等方式檢查，查實(shí)11家村衛生室存在串換藥品的違法違規行為。根據《條例》相關(guān)規定進(jìn)行處理，追回違規本金31122.24元，處罰款31122.24元。
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序號 |
定點(diǎn)機構名稱(chēng) |
序號 |
定點(diǎn)機構名稱(chēng) |
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1 |
重慶市合川區三廟鎮福寺村衛生室 |
7 |
重慶市合川區三廟鎮響鈴村衛生室 |
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2 |
重慶市合川區燕窩鎮爐山村衛生室 |
8 |
重慶市合川區三廟鎮玉觀(guān)村衛生室 |
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3 |
重慶市合川區官渡鎮福壽村衛生室 |
9 |
重慶市合川區龍市鎮龍頭村衛生室 |
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4 |
重慶市合川區三廟鎮龍窩村衛生室 |
10 |
重慶市合川區龍市鎮新場(chǎng)村衛生室 |
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5 |
重慶市合川區龍市鎮山青村衛生室 |
11 |
重慶市合川區香龍鎮香爐村衛生室 |
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6 |
重慶市合川區香龍鎮黃桷村衛生室 |
六、投訴舉報核查
（一）市局移交線(xiàn)索核查
根據市局《關(guān)于移送涉嫌違規使用醫保基金線(xiàn)索的通知》（渝醫保移字〔2023〕112號）（渝醫保移字〔2023〕68號）（渝醫保移字〔2024〕1號）等移交線(xiàn)索，通過(guò)現場(chǎng)檢查、盤(pán)存部分藥品和耗材、回訪(fǎng)參保人、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員等方式核查，查實(shí)10家機構存在串換藥品、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算（執業(yè)藥師不在崗時(shí)進(jìn)行醫保結算）等違法違規行為。根據《條例》相關(guān)規定進(jìn)行處理，追回違規本金123275.37元，處罰款123275.37元。
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序號 |
定點(diǎn)機構名稱(chēng) |
序號 |
定點(diǎn)機構名稱(chēng) |
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1 |
合川區永春堂診所 |
6 |
合川吉兆為中醫診所 |
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2 |
合川陳小平中醫診所 |
7 |
合川張國放中醫診所 |
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3 |
合川陳文品中醫診所 |
8 |
合川區陳其彬中醫診所 |
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4 |
合川區潘開(kāi)孝中醫診所 |
9 |
合川區劉夑陽(yáng)中醫綜合診所 |
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5 |
合川賀大學(xué)診所 |
10 |
合川區劉興龍中醫診所 |
（二）區內投訴舉報線(xiàn)索核查
根據群眾來(lái)訪(fǎng)、來(lái)電等渠道的投訴舉報線(xiàn)索，通過(guò)現場(chǎng)檢查、盤(pán)存部分藥品和耗材、回訪(fǎng)參保人，詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、核查相關(guān)財務(wù)憑證等方式核查，查實(shí)3家醫療機構存在串換藥品、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算（執業(yè)藥師不在崗時(shí)進(jìn)行醫保結算）等違法違規行為。根據《條例》《協(xié)議》相關(guān)規定進(jìn)行處理，追回違規本金3901.08元，處罰款3006.23元，處違約金3459.25元。
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序號 |
定點(diǎn)機構名稱(chēng) |
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1 |
重慶合川紫荊苑診所 |
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2 |
合川區陳大高診所 |
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3 |
重慶市合川區合陽(yáng)城街道新華社區衛生服務(wù)站 |
各定點(diǎn)醫藥機構應引以為戒，“對標對表、舉一反三”深入開(kāi)展自查自糾。同時(shí)加強內部管理，規范、合理、高效使用醫保基金，切實(shí)維護醫保基金安全。
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