關(guān)于征求《合川區健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施方案（公開(kāi)征求意見(jiàn)稿）》意見(jiàn)的通告
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????為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《重慶市政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）文件精神，區醫保局牽頭起草了《合川區健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施方案（公開(kāi)征求意見(jiàn)稿）》，現面向社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)和建議。有關(guān)意見(jiàn)建議，請闡明理由及依據，并注明聯(lián)系人和聯(lián)系方式，于2024年5月7日前通過(guò)電子郵件反饋區醫保局。
????征求意見(jiàn)建議起止時(shí)間：2024年5月1日—2024年5月7日。?
????聯(lián)系電話(huà)：42430625。????
????郵箱地址：972741894@qq.com。???
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????附件：1．《合川區健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施方案（公開(kāi)征求意見(jiàn)稿）》
??????????2. 《合川區健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施方案（公開(kāi)征求意見(jiàn)稿）》的起草說(shuō)明
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重慶市合川區醫療保障局
?2024年4月30日?
附件1
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合川區健全重特大疾病醫療保險和救助制度
實(shí)施方案（公開(kāi)征求意見(jiàn)稿）
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為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《重慶市政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）文件精神，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，現提出如下實(shí)施方案。
一、總體要求
以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入學(xué)習貫徹黨的二十大精神，全面落實(shí)習近平總書(shū)記對重慶提出的重要指示要求，認真落實(shí)市第六次黨代會(huì )精神，認真貫徹市委市政府、區委區政府的決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續。建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱(chēng)三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準。健全完善統一規范的醫療救助制度，貫徹落實(shí)醫療救助制度市級統籌。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
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二、重點(diǎn)任務(wù)
（一）科學(xué)確定醫療救助對象范圍。
醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。
1.?對低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，按規定給予救助。
2.?對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱(chēng)因病致貧重病患者），根據實(shí)際給予一定救助。綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，由區民政局會(huì )同區醫保局等相關(guān)部門(mén)落實(shí)因病致貧重病患者認定工作。
3.?我區規定的其他特殊困難人員：城鄉孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養兒童）、在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含1－6級殘疾軍人）、在鄉老復員軍人、城鄉重度（1－2級）殘疾人員、家庭經(jīng)濟困難在校大學(xué)生等困難人員繼續按原政策給予相應救助。
（二）強化三重制度綜合保障。
1．確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實(shí)城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助。救助對象參加城鄉居民基本醫保一檔的，對特困人員按照個(gè)人繳費標準給予全額資助，對低保對象按照90％給予定額資助，對返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70％給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉居民基本醫保二檔的，統一按照參加城鄉居民基本醫保一檔個(gè)人繳費標準的100%給予資助。適應人口流動(dòng)和參保需求變化，按照救助對象認定地資助參保原則，為救助對象提供多元化參保繳費方式，確保其及時(shí)參保、應保盡保。
2．促進(jìn)三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障；增強大病保險減負功能，特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線(xiàn)降低50%，報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，不設封頂線(xiàn)；夯實(shí)醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。完善農村易返貧致貧人口醫保幫扶措施，推動(dòng)實(shí)現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。
（三）夯實(shí)醫療救助托底保障。
1．明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的費用。基本醫保、大病保險起付線(xiàn)以下的政策范圍內個(gè)人自付費用，按規定納入救助保障。嚴格執行醫療保障待遇清單制度，醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合基本醫保支付范圍規定。
2．合理確定醫療救助水平。救助對象患特殊疾病在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院費用或門(mén)診治療的費用，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后的政策范圍內費用，按比例救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按70%的比例救助；納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者對象按60%的比例救助。年度救助限額10萬(wàn)元。
救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫療機構一次性住院發(fā)生醫保政策范圍內費用超過(guò)3萬(wàn)元的，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后的政策范圍內費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬(wàn)元。
3．健全完善托底保障措施。加強門(mén)診慢性病、特殊疾病救助保障，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著(zhù)力減輕救助對象門(mén)診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。通過(guò)明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。
對規范轉診且在市內就醫的特困人員，一次性就醫費用經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個(gè)人自付費用達到3000元以上的，其自付費用按70%的比例給予傾斜救助，年度救助限額2萬(wàn)元。
（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制。
1．強化高額醫療費用支出預警監測。實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理。健全因病致貧返貧預警機制，對照防止返貧監測對象范圍，結合實(shí)際確定監測標準。發(fā)揮民政、醫保、鄉村振興等部門(mén)信息監測平臺作用，做好因病致貧返貧預警風(fēng)險監測，重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人年度醫療費用負擔仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，做到及時(shí)預警。加強區民政、衛生健康、醫保、鄉村振興等部門(mén)間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監測人群的動(dòng)態(tài)管理，符合條件的及時(shí)納入救助范圍，做到精準救助。
2．依申請落實(shí)綜合保障政策。完善依申請救助機制，暢通醫療救助申請渠道，增強救助時(shí)效性。已認定為特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口直接獲得醫療救助。加強部門(mén)工作協(xié)同，全面對接社會(huì )救助經(jīng)辦服務(wù)，簡(jiǎn)化申請、審核、救助金給付流程。救助對象認定部門(mén)每月5日前（法定節假日順延），將當月相應救助對象名單傳送區醫保局。區醫保局在接收各類(lèi)救助對象名單后及時(shí)按規定給予醫療救助。我區規定的其他特殊困難人員，由有關(guān)部門(mén)按職責做好申請受理、對象認定、分辦轉辦、信息共享及結果反饋等工作，對符合條件的按規定給予醫療救助。強化醫療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。綜合救助水平要根據家庭經(jīng)濟狀況、個(gè)人實(shí)際費用負擔情況合理確定。
（五）積極引導慈善等社會(huì )力量參與救助保障。
1．發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織設立大病救助項目，支持慈善組織依法開(kāi)展助醫類(lèi)公開(kāi)募捐慈善活動(dòng)，發(fā)揮補充救助作用。慈善組織應依法公開(kāi)慈善醫療救助捐贈款物使用信息，推行陽(yáng)光救助。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內容。根據全市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機制，整合醫療保障、社會(huì )救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。
2．鼓勵醫療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開(kāi)展職工醫療互助，規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導醫療互助健康發(fā)展。開(kāi)展基層工會(huì )臨時(shí)醫療救助，對患重特大疾病導致基本生活暫時(shí)有嚴重困難的職工，按照工會(huì )有關(guān)政策給予臨時(shí)醫療救助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進(jìn)普惠型商業(yè)補充醫療保險與基本醫保有效銜接，更好覆蓋基本醫保以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng )新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
（六）優(yōu)化經(jīng)辦流程和綜合服務(wù)管理。
細化完善救助服務(wù)事項清單，落實(shí)醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規程，推進(jìn)政策優(yōu)化、經(jīng)辦簡(jiǎn)化、宣傳深化、信息化賦能經(jīng)辦管理服務(wù)建設，提升惠民便民服務(wù)能力。推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。完善定點(diǎn)醫藥機構醫療救助服務(wù)內容，醫療救助與基本醫保定點(diǎn)醫藥機構同步定點(diǎn)，強化定點(diǎn)醫藥機構費用管控主體責任。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進(jìn)合理就醫。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點(diǎn)醫藥機構優(yōu)先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、低保對象在區縣域內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先診療后付費＂，全面免除其住院押金。做好異地就醫、異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行救助對象認定地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。加強醫療救助基金監管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保醫療救助基金安全高效、合理使用。
三、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導。各鎮（街）、部門(mén)要將落實(shí)困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障作為加強和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制。要落實(shí)主體責任、細化政策措施、強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。要加強政策宣傳解讀，針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，營(yíng)造良好輿論氛圍。
（二）加強部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機制，加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。區醫保局要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫療保障政策。區民政局要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、城鄉孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養兒童）等救助對象認定工作，會(huì )同有關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。區財政局要按規定做好資金保障。區衛生健康委要強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療。區稅務(wù)局要做好基本醫保保費征繳相關(guān)工作。區銀保監分局要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監管，規范商業(yè)健康保險發(fā)展。區鄉村振興局要做好農村易返貧致貧人口監測和相關(guān)信息共享。區總工會(huì )要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。區殘聯(lián)要做好城鄉重度（1－2級）殘疾人員認定工作和相關(guān)信息共享。區退役軍人事務(wù)局要做好在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含1－6級殘疾軍人）、在鄉老復員軍人的認定工作和相關(guān)信息共享。各高校做好家庭經(jīng)濟困難在校大學(xué)生的認定工作。
（三）加強基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實(shí)醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善和社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。促進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協(xié)調，提高救助資金使用效率。
（四）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，落實(shí)專(zhuān)崗負責醫療救助工作，做好相應保障。依托基層醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。
本方案自發(fā)布之日起施行。
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附件2
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合川區健全重特大疾病醫療保險和救助
制度實(shí)施方案的起草說(shuō)明
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一、?起草背景
為深入貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革和完善社會(huì )救助制度的決策部署，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準。健全完善統一規范的醫療救助制度，貫徹落實(shí)醫療救助制度市級統籌。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
二、起草主要依據
1.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號）
2.《重慶市政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（渝辦發(fā)〔2022〕116號）
3.?《轉發(fā)關(guān)于堅決守牢防止規模性返貧底線(xiàn)健全完善防范化解因病返貧致貧長(cháng)效機制通知的通知》（渝醫保發(fā)〔2023〕1號）
4.《轉發(fā)區民政局等部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助制度意見(jiàn)的通知》（合川府辦發(fā)〔2015〕147號）
5.《關(guān)于進(jìn)一步做好醫療救助工作的通知》（合川民發(fā)〔2016〕199號）
6.《關(guān)于進(jìn)一步加強事實(shí)無(wú)人撫養兒童保障工作的實(shí)施方案》（合川民發(fā)〔2019〕146號）
7.《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉醫療救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（合川府發(fā)〔2012〕15號）
三、主要內容
《實(shí)施方案》全文共三個(gè)要點(diǎn)，4500字。第一要點(diǎn)“總體要求”闡述了健全重特大疾病醫療保險和救助制度的方向；第二要點(diǎn)“重點(diǎn)任務(wù)”闡述了科學(xué)確定醫療救助對象范圍，強化三重制度綜合保障，確保困難群眾應保盡保、促進(jìn)三重制度互補銜接夯實(shí)醫療救助托底保障，明確救助費用保障范圍、合理確定醫療救助水平、健全完善托底保障措施，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，強化高額醫療費用支出預警監測、依申請落實(shí)綜合保障政策，積極引導慈善等社會(huì )力量參與救助保障，發(fā)展壯大慈善救助、鼓勵醫療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展，優(yōu)化經(jīng)辦流程和綜合服務(wù)管理等內容；第三要點(diǎn)“保障措施”闡述了加強組織領(lǐng)導，加強部門(mén)協(xié)同，加強基金預算管理，加強基層能力建設等內容。
四、政策內容說(shuō)明
2023年3月，由我局代擬、區政府辦公室印發(fā)了《合川區健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施方案（試行）》，試行以來(lái)，進(jìn)一步減輕了困難群眾醫療費用負擔，取得了較好成效。一是擴大了重特大疾病醫療救助范圍。低保邊緣戶(hù)和農村易返貧致貧人口共有745人次享受重特大疾病醫療救助，救助金額近10萬(wàn)元。二是對特困人員實(shí)施傾斜救助。特困人員共有80人次享受傾斜救助，救助金額20余萬(wàn)元（預算為36萬(wàn)元）。基于我區醫療救助基金結余和籌資的實(shí)際情況，按照量力而行的原則，各部門(mén)同意繼續對特困人員進(jìn)行傾斜救助。其余政策完全執行上級規定，即《實(shí)施方案》（試行）所有政策內容不作調整。
